Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna
Boala are varsta medie de debut la 32 ani si o predominanta usoara a sexului feminin (53,2%).
Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) este o afectiune caracterizata printr-un defect al receptorului de glycosylphosphatidyl-inositol (GPI), datorat unui defect al genei PIG-A, determinand o absenta partiala sau completa a proteinelor legate de GPI, in special a CD59 (inhibitorul membranar al lizei reactive, sau protectin) si CD55 (factorul de accelerare a degradarii), care rezulta in cresterea sensibilitatii eritrocitare la actiunea hemolitica a compelmentului.
Boala are varsta medie de debut la 32 ani, avand predominant manifestari clinice ale afectarii functiei hematopoietice: anemie aplastica sau hipoplazica (44 %), sindrom mielodisplazic (5.8 %), mielofibroza (0.4 %) si leucemie acuta mieloida (0.4 %).
Simptomele cele mai frecvente sunt: fatigabilitate (80 %), dispnee (64 %), cefalee (63 %), si hemoglobinurie (62 %). La barbati este descrisa si disfunctie erectila la 38 % dintre barbatii cu aceasta afectiune.
Alte complicatii frecvente sunt: istoric de evenimente trombotice in 15.5 %, afectarea functiei renale in 13.9 %, terapie anticoagulanta in 31.1 %.
Supravietuirea este strans legata de severitatea complicatiilor, dintre care cele mai frecvente sunt: pancitopenia (15%), tromboza (28%) si sindromul mielodisplazic (5%). Este descrisa o mortalitate considerabila in HPN, cu o supravietuire medie de 14,6 ani si un risc de deces de 35% la 5 ani.
Diagnosticul este dificil de stabilit datorita tabloului clinic polimorf si trebuie suspectat in urmatoarele situatii: evidenta anemiei hemolitice dobandite nonimune, cu evidenta hemolizei intravasculare, citopenii, tromboze venoase, anemie aplastica, mielodisplazie si disfagie episodica sau dureri abdominale.
Confirmarea diagnosticului se bazeaza pe identificarea clonei HPN. In trecut, se diagnostica indirect prin evidentierea sensibilitatii eritrocitelor la liza prin complement, respectiv prin testul lizei la sucroza si prin testul de hemoliza acida Ham.
In prezent, identificarea clonei HPN prin flowcitometrie este o metoda directa de identificare a defectelor de receptori de membrana la nivelul granulocitelor (CD24, CD16, FLAER, CD157), monocitelor (CD14, FLAER) si eritrocitelor (CD59, CD55) si permite cuantificarea clonei cu sensibilitate de 0,01%.
Identificarea clonei HPN in alte boli de insuficienta hematopoietica are importanta prognostica si de raspuns la tratament, in anemia aplastica indicand un prognostic bun la terapia imunosupresoare.
La pacientii cu HPN se recomanda monitorizarea periodica a clonei HPN, la interval de 6-12 luni. Tratamentul HPN s-a bazat (in lipsa unui tratament specific) pe terapia suportiva: refacerea rezervelor de fier si acid folic, transfuzii de masa eritrocitara, imunosupresie si stimulare a hematopoiezei. Tratamentul cu anticorpi monoclonali (eculizumab) aduce o imbunatatire dramatica a raspunsului la tratament, si reduce semnificativ indicatia de transplant cu celule stem. Transplantul de celule stem alogeneic reprezinta singura posibilitate de tratament curativ, insa s-a observat un avantaj de supravuietuire a clonei HPN la pacientii transplantati.
In perspectiva, se preconizeaza posibilitatea terapiei genice.
imagine: http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/09/36809tn.jpg
Bibliografie
Horia Bumbea Clinica de Hematologie a Spitalului Univesitar de Urgenta Bucuresti Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti